为贯彻落实好中央金融工作会议精神，助力健全广州市多层次医疗保障体系建设，中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿寿险”）广东省广州市分公司以解决老百姓的“急难愁盼”为目标，积极参与广州市政府指导的普惠型商业补充健康保险“穗岁康”，坚定不移地守护老百姓的美好生活，切实发挥好保险业经济“减震器”和社会“稳定器”功能。

“穗岁康”是一款城市定制型商业医疗保险业务，它坚持“政府指导、商业运作，人群普惠、自愿参保，待遇多层、衔接医保”的基本原则。其特点可概括为“三统一、两衔接、一开放”。“三统一”指的是“由政府牵头统一参保范围、统一保费标准、统一保障水平”；“两衔接”指“待遇保障与医保相衔接、经办服务与医保相衔接，实现‘一站式’结算”；“一开放”指“开放职工医保卡个人账户支付保费”。这项惠民业务有效减轻了人民群众自费医疗的费用负担，有效遏制了群众因病致贫、因病返贫的局面。

广覆盖，利民生

“穗岁康”适用参保对象广泛，涵盖广州市职工、居民等基本医保参保人员、本市户籍人员、持有《广东省居住证》且居住登记时间连续满1年的人员、见义勇为人员、南沙区港澳居民及高端人才。不限既往史、不限年龄、不限职业、无等待期，可按照自愿参保原则选择参加“穗岁康”商业补充健康保险，实现政策的普惠性。2023年，在市医保局与市民政局共同推进促成下，中国人寿寿险广州市分公司联合市慈善总会，由腾讯微信支付出资500万元，对广州市符合条件的低保低收入困难群众进行资助，广州市内的困难弱势群体可通过“一分钱”参保“穗岁康”，对于免赔额以上规定范围内费用报销比例为50%-100%，有效保障了人民群众的高额医疗费用承担能力，提升生活质量和幸福感。

2023年度项目参保人数达367.7万人，投保率超过广州市基本医疗保险参保人数的28%，全年赔付16.7万人次、赔款超5亿元。其中，为I型糖尿病患者特殊医用耗材赔付891人次、289.7万元，为重度精神分裂症患者使用长效针剂赔付15212人次、363.5万元，为罕见病患者赔付4874人次、2448.4万元。项目赔付率、群众受益率、资金使用效率等指标评价均位居全国同类型商业补充健康保险项目的前列，切实为广州地区人民群众撑起“惠民保护伞”。

强服务，暖民心

“穗岁康”的推进是普惠金融的创新突破，除了个人现金支付（微信、银联、支付宝、POS机）等付款渠道，还首次实现了职工医保卡个人账户开放购买商业补充健康保险，职工医保参保人可以使用个人账户结余资金缴纳本人及其直系亲属的保费，盘活医保卡沉淀资金的“共享蓝图”，实现家庭共享共济，让广大职工医保个人账户里的钱“活起来”，提高医保卡个人账户资金使用效率，得到社会一致好评。参保人近六成选择医保卡个人账户资金为自己或家人缴纳保费。

同时，“穗岁康”实现了商业保险与医保“一站式”结算，参保人无需先行垫付费用，真正实现数据多跑路、老百姓少跑腿。据统计，“穗岁康”一站式理赔金额占总赔付金额的95%，切实满足了客户需求，优化了保险服务体验。

多保障，解民忧

“穗岁康”从满足群众最关心、最直接、最现实的问题入手，主要涵盖住院、门诊特定病种、普通门（急）诊和特定被保险人医疗费用补偿等四个层次的补助待遇：待遇一为住院和门诊特定病种医保目录内医保报销后个人自付费用补偿；待遇二为住院医保目录范围外的合规自费药品费用和检验检查费用补偿；待遇三为普通门（急）诊医保目录范围外的合规自费药品费用补偿；待遇四为特定人群医疗费用补偿，不设免赔额，具体为18周岁及以下1型糖尿病患者使用胰岛素泵及其相关耗材费用补偿、指定精神分裂症患者使用长效针剂费用补偿、见义勇为人身伤害医疗费用补偿、指定病种筛查费用补偿。2023年度“穗岁康”最高单人赔付金额累计达110.3万元，获赔年龄最小的为2022年12月出生的宝宝，获赔年龄最大的为104岁的老寿星，整体为获赔人员减轻个人负担率超38%，进一步满足了广州市民医疗保障需求。

“穗岁康”项目是中国人寿寿险广州市分公司助力“健康中国”建设，也是参与建立健全多层次普惠共享的医疗保障制度体系的有力实践，对实现社会医疗保险与商业健康保险无缝对接具有重要意义。2021年至2023年度，“穗岁康”项目累计参保人数达1118.4万人，赔付金额达16亿元。中国人寿寿险广州市分公司通过逐年扩大参保覆盖范围、不断提升保障能力、持续优化服务水平，实现产品创新、服务创新、管理高效，有效满足了困难群众的就医需求，进一步织密了民生保障网。（文/刘珍妮）